La tuberculose
Connue depuis l'antiquité, la tuberculose a connu une nette régression depuis la découverte du vaccin BCG en 1921 par Calmette et Guérin, ainsi que la mise sur le marché d'antibiotiques antituberculeux. Toutefois, les données actuelles se voient modifiées avec la pandémie de VIH, avec une recudescence des cas, notamment en Afrique et aux USA. En France, on estime qu'elle tue encore 2000 personnes/an.
A - Physiophathologie:La tuberculose trouve son origine dans le bacille de koch (
Mycobactérium tuberculosis,
bovis ou africanum), découvert à la fin du XIXème siècle. Il s'agit d'un bacille, alcolo et acido résistant. Il est véhiculé par les goutelettes de salive (les goutelettes de Pflügge), notamment lors de la toux, son mode de contamination est donc aérien, et la première inoculation constitue un chancre d'inoculation dans le paremchyme pulmonaire.
Cette primo infection est soit patente, soit latente.
Primo infection latente: Totalement asymptomatique, elle se rélève par un virage tuberculinique à l'IDR (Intra Dermo Réaction) chez un sujet non vacciné.
Primo infection patente: On observe un affaiblissement de l'état général, avec amaigrissement et asthénie , accompagné d'une toux et d'un état fébrile, et la radio pulmonaire met en évidence le chancre d'inoculation.
La maladie tuberculeuse se déclare alors lors d'une infection pulmonaire au BK, faisant suite à cette primo infection, ou à une réinfection exogène, ou encore, le plus fréquemment, à une réactivation endogène de l'organisme déjà
infecté.
Facteurs de risques:
- âges extrèmes de la vie
- Dépression immunitaire, faisaint suite à une pathologie (VIH) ou conséquence d'un traitement (chimiothérapie, corticothérapie à hautes doses
Facteurs protecteurs:
- Vaccination préalable par le BCG inférieure à 15 ans (efficacité jugée à 80%)
Clinique:Le mode de révélation peut être brutal, avec hémoptysie et épanchement pleural. Dans la majorité des cas, l'installation se fait progressivement, avec une toux tenace, productive, accompagnée d'une altération de l'état général (asthénie, perte d'appetit, fébrilité...).
Une atteinte paremchymateuse s'associe aussi parfois à une pleurésie tuberculeuse, confirmé par l'épanchement visible en imagerie médicale. Le liquide de ponction est exudatif, lymphocytaire.
Fig.1 Radiographie Pulmonaire d'un patient tuberculeux
Manifestations extra thoraciques(inconstantes):
Méningite tuberculeuse par atteinte des sereuses. Patient apathique et fébrile, céphalées. Parfois, symptômatologie aiguë, avec céphalées intenses, vomissements et crises comitiales. Le diagnostic est fait sur une ponction de LCR.
Péritonite tuberculeuse, peu fréquente, avec un tableau d'ascite dont le liquide de ponction, exsudatif, rélève une bactériologie négative.
Péricadite tuberculeuse, rare, mais engageant le pronostic vital. Cliniquement, on distingue une orthopnée, associée à des douleurs thoraciques. L'épanchement est confirmé par l'échographie cardiaque. La ponction est indispensable pour éviter la tamponnade cardiaque, mortelle. Le liquide de ponction affirme le diagnotic.
La tuberculose hématopoïétique, survenant lors des atteintes étendues du paremchyme pulmonaire.
La tuberculose ganglionnaire est peu symptomatologique, d'évolution progressive, et indolore. Elle prédomine sur les ganglions de la tête et du cou, le diagnostic se faisant sur ponction ganglionnaire.
La tuberculose uro-génitale: elle est contagieuse, et peut entrainer une stérilité.
La tuberculose polyviscérale: elle est essentiellement retrouvée chez des patients immunodéprimés, avec des manifestations diversement localisées, de pronostic sombre.
B - Diagnostic:
Il est confirmé par une IDR positive chez un patient non vacciné et par un prélèvement mettant en évidence le germe, par une culture et accompagné d'un antibiogramme. Le BK est principalement recherché dans les crachats, les tubages gastriques, les urines et le LCR, mais aussi sur des sites de ponctions ganglionnaires et hémocultures.
L'Intra Dermo Réaction (ou test de Mantoux):
Il s'agit d'un test mettant en évidence une hypersensibilité tuberculinique, après une injection intradermique de tuberculine, mesurant le diamètre d'induration à 72heures post injection. Le test est positif à un diamètre supérieur ou égal à 5mm, et très positif si supérieur à 10mm. Dans ce cas, il s'agit d'un élément de présomption en faveur d'une primo infection ou de la maladie tuberculeuse. Chez les patients séropositifs, la positivité de la réaction est à mettre en regard avec le taux de CD4, car elle perd progressivement de sa sensibilité.
Radiologie:
L'examen radiologique relève des morphologies et étendues fort variables, sous forme d'opacités nodulaires, réalisant un aspect de caverne tuberculeuse. Elles ont une prédominance pour les régions apicales et postérieures, mais également des épanchements pleuraux ou un aspect de micronodules répartis équitablement, réalisant l'aspect de la tuberculose miliaire.
Chez les sujets séropositifs, les signes sont d'autant plus atypiques que l'immunodépression est importante.
La radiographie permet de réaliser un premier bilan des lésions thoraciques, réalisant alors un document de référence pour les contrôles ultérieurs.
C - Traitement:Il repose sur un traitement antibiotique antituberculeux. La division cellulaire du BK étant lente (toutes les 20 heures), l'administration se fera en une seule prise quotidienne, régulière, à jeûn le matin.
Le traitement repose sur une quadruple association pendant 2 mois, puis une double les 7 mois suivants. Il est très important d'insiter auprès du patient sur l'observance du traitement, même après plusieurs mois asymptomatologiques,afin d'éviter le risque de rechute et de sélection de bacilles résistants.
- L' isoniazide (Rimifon): C'est un antituberculeux majeur, bactéricide, mais il est hépatotoxique. Il conviendra alors d'effectuer une surveillance des fonctions hépatiques. Cette hépatotoxicité est majorée à l'association à la rifampicine. On recherchera aussi des symptômes de neurotoxicité.
- La rifampicine (Rifadine, Rimactan): Il s'agit d'un antituberculeux majeur bactéricide, hépatotoxique, dont la prise nécessite une surveillance de l'hémogramme à 8 jours puis mensuellement. Nécessite une administration régulière et continue.
- La streptomycine: Antibiotique bactéricide, son usage est relativement restreint en raison de sa toxicité chocléovestibulaire
- La pyrazinamide(Pirilène): Il s'agit d'un antibiotique bactéricide d'association. Il nécessite un bilan rénal et hépatique préalable.
- La rifabotine (Ansatipine): il s'agit d'un antituberculeux bactériostatique de la même famille que les rifampicines. Il donne une coloration orangée aux urines, larmes et lentilles cornéennes, dont le patient doit être informé. Peut causer des neutropénies, nécessitant une surveillance régulière de l'hémogramme
D - Prévention:Elle passe par la protection et la vaccination des sujets sains, l'isolement et le traitement des sujets infectés, et la chimioprophylaxie des sujets exposés. En France, la vaccination est obligatoire avant 6 ans depuis 1950. Il s'agit d'une maladie à déclaration obligatoire auprès des autorités de tutelle. ( pour info, en France,la politique vaccinale est définie par l'article L. 217 du Code de la santé publique, la liste des personnes assujetties à la vaccination obligatoire par le B.C.G. est fixée par le décret n° 96-775 du 5 septembre 1996)
La vaccination:En France, la vaccination BCG est dérivée de souches de Mycobactérium bovis ayant perdu de leur virulence par atténuation sur 230 passages sur pomme de terre glycérinée. Le vaccin BGC Pasteur Intradermique est le seul distribué en France depuis une dizaine d'années. Il se présente sous une forme lyophilisée avec un solvant. Le vaccin se conserve au sec, au frais et à l'abri de la lumière (le flacon teinté de brun est d'ailleurs prévu à cet effet).
Technique de vaccination:Elle est réalisée par l'injection intradermique de 0,1ml de vaccin, provoquant une papule décolorée. Pour l'injection, on utilisera des seringues pour injection intradermiques de 1ml subdivisées en centièmes, montées d'aiguilles courtes (10 mm) et fines (0,45mm) (aiguilles de 28G dans la nomenclature anglosaxone).
Le site d'injection recommandé est la face externe du tiers moyen du bras. Les suites sont simples, la papule disparaissant dans les 30 minutes post injection. Au niveau des effets indésirables, on notera la possibilité d'apparition d'un petit nodule au point d'injection, pouvant s'ulcérer, suppurer er s'assécher en laissant une petite cicatrice dépigmentée et indélébile, mais aussi une adénite possible dans la région sus claviculaire.
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g plutot songé a un dgc vu ke cette hyperfixation pericortical est suite a une fracture je diarais une hyperactivité osseuse ki revele une osteopathie hypertrofiante mais le problem c ke c tres recent tout ca ???sinon ya un autre dgc ki me passe par le téte puisk g eu 20 sur 20 en rhumato 
g pensé aussi a lalgodystrofie puiske c une complication post trauma et chirurgical puiske la clinik de la fame est un peu typik
c'est un peu difficile mais commentez comme meme
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